临床检验中痰标本的采集存放和结果解读

引用: 刘倩, 谢志贤. 临床检验中痰标本的采集存放和结果解读 [J] . 中华全科医师杂志,2016,15 (9): 734-736.

冬春季节在我国大部分地区属寒冷季节。由于冷空气可使鼻咽部局部黏膜变得干燥，以致发生细小破裂，病毒、细菌容易趁虚而人，因此，冬春季节历来都是我国各地区呼吸系统疾病的高发季节。及时又准确地做出呼吸道疾病的诊断，检测痰标本是手段之一。相对于已经实现了标准化采集的静脉血标本而言，痰标本因为其采集部位和工具多样、采集要求与采集对象情况各异、标本保存运输难等原因，是标本采集中比较难于操作的一种。本文对痰标本的采集、存放、运输等检验前环节和痰标本的结果解读等检验后内容，做简要介绍。

一、痰标本的分析前阶段的操作

1．痰标本采集的容器：

标本采集容器需为灭菌、有盖的一次性容器；为标本采集方便，容器最好是广口。灭菌容器保证了痰标本后续的细菌/真菌培养的准确性，有盖的要求主要是考虑到痰标本是有潜在致病性标本，采集后应密封运送至实验室。现在国内临床最常用的痰采集盒为灭菌螺旋帽一次性塑料瓶(图1)。

2．痰标本采集前的患者准备：

为除去口腔内杂菌的干扰，要求患者在采集痰标本前，在医生或护士的直接指导下，清洗咽部、刷牙或漱口(建议用3%H₂O₂及清水漱3次)。同时指导患者咳前深吸气，争取用力咳出呼吸道深部的痰液，并尽量避免混入口腔、鼻咽分泌物。

如果以明确呼吸道感染致病菌为目的，患者最好在使用抗生素前进行痰标本检验，临床意义更大。

3．痰标本的采集：

根据使用目的不同，采集要求不同。

(1)用于培养鉴定：以患者早晨醒来咳出的第一口深痰为最好，因为清晨第一口痰在呼吸道停留时间久，检测出致病菌的可能性更大。其他时间段的痰也可使用。细菌培养要求痰量>1 ml，真菌培养要求痰量3～5 ml。

(2)用于细胞学检查：用上午9：00—10：00点深咳的痰液并及时送检，应尽量含带血的病理性痰液。该类检查不可使用清晨第一口痰，因为在呼吸道停留过久的痰标本中细胞发生变性，结构不清，不利于痰的细胞学检查。

(3)浓缩法找抗酸杆菌：应留24 h痰(>5 ml)。

(4)特殊情况下的痰采集：对于痰少患者，可诱导性采集痰标本。在医生或护士的直接指导下，要求患者刷牙或用水漱口，使患者保持头和肩底于胸部水平的姿势10 min，或雾化吸入加热的10%甘油或15%氯化钠溶液，诱导痰液咳出。幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子采集标本。痰标本难以获得或检测目标物特殊(如甲型流感病毒等)时，可通过采集咽部拭子方式获得标本，采集部位见图2、图3。

4．痰标本的运送和保存：

痰标本获取后应立即送检。具体要求为：从标本采集完成至送至检验科，总共时间应≤2 h，运送条件为常温，不可冷藏运送及保存。如送至检验科的痰标本已采集超过2 h，标本中白细胞及一些菌体会溶解，杂菌过度生长，干扰结果判断。

二、痰标本检验的结果解读

痰标本最常见的临床检验项目包括：痰涂片及染色、痰培养＋微生物鉴定(细菌/真菌)、药敏实验(细菌/真菌)、浓缩查结核杆菌。每类检测的"检测周转时间"(从医生申请检验项目到收到检验报告的时间)不同、观察内容不同，因此临床应用也大有不同。国内医院实验室一般情况如下。

1．痰涂片及染色：

(1)检测周转时间：约1～2 d。

(2)检测目的：通过镜检中观察到的细菌形态、革兰染色性质、炎症细胞等，初步推测患者是某类菌感染，为医师提供用药粗略方向。

此外，痰涂片的另一项重要作用在于通过显微镜观察痰中细胞数量，以判断痰标本是否合格，确定该标本是否可用于后续的痰培养。当标本中鳞状上皮细胞过多、白细胞数目少时，说明痰标本可能来自于上呼吸道，进行细菌培养价值不大，应重新留取标本。

2．痰培养和微生物鉴定：

(1)检测周转时间：约3～7 d。

(2)检测目的：明确致病菌种类，为临床病情诊断及用药提供依据。正常人上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管、支气管和肺泡等下呼吸道通常无菌。美国《临床微生物学操作规程(CMPH)》2007版(3.11.2.9)中提到口咽部正常微生物菌群包括草绿色链球菌、普通定植的奈瑟菌属、脑膜炎奈瑟菌、假白喉棒杆菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌、罗氏菌属、F群链球菌、厌氧菌、嗜血杆菌属(不包括流感嗜血杆菌)、肠球菌属、假丝酵母菌属、艾肯菌属、放线杆菌属、二氧化碳嗜纤维菌属、莫拉菌属。当分离培养为正常菌群时，最终检验结果报告为"正常菌群生长"。

3．痰标本的药物敏感试验：

(1)检测周转时间：在已经获得分纯菌落的基础上，进行药敏实验约2～3 d。

(2)检测目的：帮助医生正确选择抗生素、监测细菌耐药性变化、调整抗生素经验治疗方案。

药敏实验结果有"S""R""I"3种情况。"S"表示敏感，指由被测细菌引起的感染，可用该抗菌药常用推荐剂量达到治疗目的；"R"表示耐药，指被测菌不能被该抗生素的常用剂量抑制；"I"表示"中间"，指药物需提高剂量或在生理性浓集的地方才能发挥临床效力。

药敏结果根据不同菌种、不同试验抗生素，结果解读方式各异。具体如下：

4．浓缩查结核杆菌：

临床活动性肺结核的首选检测项目，主要用于检测患者的结核杆菌感染情况。出报告快(一般1～2 d)，费用低，一旦结果"阳性"，可确诊结核病。如结果"阴性"，因检查费用低，可定期反复检查多次。

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